菁讲：10分钟，带你了解骨肿瘤相关病理性骨折的来龙去脉
商冠宁
中国医科大学附属盛京医院
学习笔记
病理性骨折是一种常见的临床症状，往往由于患者自身疾病的原因，造成骨质的强度下降，在无外力或轻微外力下出现的骨折。本期课程，来自中国医科大学附属盛京医院的商冠宁医生将用10分钟，带大家了解骨肿瘤相关病理性骨折的来龙去脉！
主要内容包括：骨肿瘤相关病理性骨折的病因、临床表现、诊断及治疗等方面。
病理性骨折是骨折的一种特殊类型，常继发于其他疾病，如骨代谢病，骨肿瘤，骨发育异常等。原发疾病造成骨质的韧性及硬度的减弱，从而导致在日常的工作生活中受到轻微牵拉、挤压引起骨折的情况。其中由骨肿瘤引起的病理性骨折是最常见也是最严重的一种类型，我们在处理病理性骨折的同时，也要注意对骨肿瘤进行治疗。
病因发病
骨的原发性或转移性肿瘤是病理性骨折最常见的原因，特别是溶骨性的原发或转移性骨肿瘤。能够引起病理性骨折的骨肿瘤疾病复杂繁多。原发性良性骨肿瘤引起的病理性骨折常见于：骨巨细胞瘤、孤立性骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿、骨纤维异常增殖症和非骨化性纤维瘤等；原发性恶性骨肿瘤引起的病理性骨折常见于骨肉瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤、骨多形性未分化肉瘤、多发性骨髓瘤、骨原发性恶性淋巴瘤以及骨转移瘤等；转移性骨肿瘤引起的病理性骨折则常见于转移性肾癌、乳腺癌、肺癌、甲状腺癌及神经母细胞瘤等。肿瘤细胞会侵蚀骨皮质，降低骨骼质量，增加病理性骨折的风险。不少原发性和转移性骨肿瘤有时因病理性骨折后才被发现。
临床表现
1. 病理性骨折表现：病理性骨折临床症状跟正常的骨折区别不大，主要有以下几点：
1）疼痛：骨折处会有不同程度的疼痛，触压痛明显；同时肿瘤导致的疼痛往往具有夜间加重、白天减轻的特点；
2）肿胀：骨折部位出血水肿，会导致局部软组织明显肿胀；
3）畸形：骨折端如发生移位，肢体可表现出不正常的形态；
4）骨擦音、骨擦感：骨折断端相互摩擦，产生骨折断端摩擦的感觉及声音；
5）反常活动：骨折导致肢体不能正常活动，同时由于肌肉的收缩，肢体可出现反常活动；
6）瘀斑：骨折初期出血并淤积在皮下组织，皮肤外观呈现青紫色；随着骨折恢复，瘀斑可变为青色、黄色。
2. 骨肿瘤的临床表现：病理性骨折的同时，患者一般还呈现出骨肿瘤相关的临床表现，主要有以下几点：
1）局部肿块：在骨折端附近可触及包块。良性肿瘤一般生长缓慢，皮温皮色正常，无静脉怒张；恶性肿瘤一般短期内迅速增大，皮温皮色较高且伴有静脉怒张；
2）咯血、体重下降等全身症状：常见于骨转移瘤的患者，原发的肿瘤病灶往往会造成骨折部位外的全身症状；
诊断方法
1. 病史
对于临床上怀疑病理性骨折的患者，病史与受伤机制的询问对于病理性骨折的诊断至关重要。青壮年患者仅受轻度外伤就出现骨折应该想到有无病理性骨折的可能；同时在病史询问中还应该注意的是骨折前有无自发痛、夜间痛以及双下肢感觉运动障碍等症状，来初步判断是否存在骨肿瘤可能。
2. 影像学表现
对于病理性骨折的影像学检查主要包括X线、CT、MRI等。
1）X线：X线是临床应用最广泛、操作最简单、成本最低廉的一种成像方法。同时X线对临床病理性骨折的诊断具有较高的准确性，是临床上首选的影像学检查方法。X线能够直观地显示出骨折的部位和断端情况。此外，X线还可以显示骨骼的整体结构以及力线，有助于对骨折进行整体评估。但是对于一些解剖结构复杂的病理性骨折，骨骼结构在X线片上相互重叠、骨折显示不清晰，同时X线也无法对肿瘤进行定量测量。
2）CT：CT是评估病理性骨折的最佳成像技术，分辨率高，可提供大量局部解剖的情况。CT可以较为准确地识别骨破坏的类型(成骨、溶骨、混合性)和肿瘤的边界，可以明确肿瘤在髓腔和周围软组织的浸润范围，还可以进行多种定量测量如肿瘤体积等，还能进行图像三维重建、多平面成像，有助于评估皮质骨的破坏情况。
3）MRI：与X 线和CT 相比，MRI的优势在于较高的软组织分辨率，能精准地显示软组织肿块的范围，还能多平面成像，清楚地观察到病灶与周围组织器官的关系。对于软组织肿瘤引起的病理性骨折或者怀疑软组织受到肿瘤侵袭的情况，MRI具有较大的诊断价值。
4）其他：如ECT、PET-CT可以明确转移性骨肿瘤的全身转移扩散情况。
3. 鉴别诊断
1）外伤性骨折：主要在于患者的受伤机制情况不同，外伤性骨折患者一般由比较大的外伤暴力所致，具有明确的外伤史；病理性骨折患者一般无明显外伤史，轻微外力即可造成骨折，同时患者一般具有肿瘤相关病史和症状。
2）内分泌紊乱相关骨折：内分泌紊乱引起骨折常见于甲状旁腺腺瘤或增生引起的甲状旁腺功能亢进，可导致骨的脱钙及大量破骨细胞堆积，极易发生多发性病理性骨折。临床上可通过实验室化验相关激素水平进行鉴别诊断
3）骨的发育障碍相关骨折：有多种属于这类的先天性骨疾患可以引起病理性骨折。如先天性成骨不全，骨骼细而脆，极易发生多发性病理性骨折，故又称为脆性骨综合征。此类患者全身骨骼均发育不良，体格检查可见颌面部畸形、牙齿发育不良等全身症状，可进行染色体基因筛查进行鉴别诊断。
病理性骨折的治疗
骨肿瘤相关病理性骨折的治疗重点在于处理骨折的同时，要针对骨肿瘤进行治疗，防止二次病理性骨折的发生。病理性骨折的治疗主要有以下几点：
1）明确病因。常规可进行病理穿刺活检术进行明确诊断；对于临床上高度怀疑恶性的肿瘤所导致的病理性骨折，可直接行广泛性或根治性切除术，术后行病理诊断。
2）对局部良性肿瘤所致病理骨折者，可行肿瘤切除(或刮除)、骨折内固定术；肿瘤范围广泛者则需依据切除范围酌情选择合理的重建方式，包括瘤段切除髓内钉内固定术、瘤段切除肿瘤型假体置换术、瘤段切除自体骨生物重建术等。
3）因恶性肿瘤所致病理骨折者，如全身无转移，可根据肿瘤的性质、病程、分期及全身与局部情况酌情行广泛性或根治性手术。对已有全身转移者，可考虑针对原发灶积极治疗，唑来膦酸或地舒单抗抑制骨破坏，对症止疼，椎体病变或濒临病理性骨折的肢体长骨转移癌酌情放疗治疗，局部予以适当固定，以减少患者痛苦。
作者结语
1.病理性骨折是一种常见的疾病伴随症状，骨的原发性或继发性肿瘤是病理性骨折的主要病因之一。
2.骨肿瘤相关病理性骨折的诊断需结合病史、影像学检查，临床上常与骨代谢疾病和骨发育异常相鉴别，同时明确骨肿瘤来源一般需要病理诊断。
3.病理性骨折治疗首选手术治疗，在治疗病理性骨折的同时也要对骨肿瘤病灶进行处理。良性骨肿瘤患者通过手术即可治愈；恶性骨肿瘤患者手术的同时往往需要进行放化疗及靶向药物的综合治疗。
参考资料：
[1]秦思源,王奇政,张恩龙,刘珂,陈永晔,郎宁.脊柱转移瘤病理性骨折的危险因素及影像学预测研究进展[J].磁共振成像,2021,12(03):116-119.
[2]姚长海.病理性骨折的诊断与鉴别诊断[J].临床骨科杂志,1999(02):75-77.
[3]A+医学百科：病理性骨折；
配图
病理性骨折X光：
病理性骨折CT：
病理性骨折卡通图：
END
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